Por que não pode haver rasuras no prontuário do paciente, seja em suporte, papel ou eletrônico?
Quando há rasuras no prontuário do paciente, não se pode garantir que foi o mesmo profissional de saúde que assinou no final do registro clínico, o responsável pelo paciente naquele momento, que completou o registro. Isso torna todo o registro clínico inseguro, não confiável, porque fere dois princípios da segurança da informação: integridade e autenticidade.
Direto ao ponto
A integridade dos dados assegura que as informações registradas permanecem intactas, sem alterações ao longo do tempo.
Já a autenticidade confirma a origem legítima de cada registro, garantindo que cada dado é inserido por um profissional autorizado e identificado.
Se não é possível alterar e tão pouco apagar, como proceder na minha prática clínica?
É verdade! Para garantir a integridade e autenticidade dos registros clínicos, os bons sistemas de Prontuários Eletrônicos do Paciente não permitem a edição e a deleção do registro clínico justamente para garantir a integridade e autenticidade.
Para não impactar a velocidade de sua prática clínica no seu dia a dia, embora o serx.app não permita a deleção e alteração de registros clínicos, é possível revogar ou aplicar uma história anterior em um novo registro clínico, uma espécie de cópia e cola (CTRL-C, CTRL-V).
Integridade dos Dados
A integridade dos dados refere-se à precisão e à consistência das informações ao longo de seu ciclo de vida. No setor de saúde, isso é vital por várias razões:
- Precisão nas informações: dados corretos são essenciais para diagnósticos precisos e tratamentos adequados. Informações imprecisas podem levar a erros médicos que podem comprometer a segurança do paciente.
- Padronização: Sistemas de prontuário eletrônico (PEP) utilizam listas suspensas e campos padronizados para garantir que os dados sejam inseridos corretamente, reduzindo o risco de erros de digitação.
- Verificação e Auditoria: A integridade dos dados permite auditorias eficazes, garantindo que os registros estejam conforme as diretrizes regulatórias e padrões éticos.
Autenticidade dos Dados
A autenticidade diz respeito à confirmação de que os dados são genuínos e provenientes de fontes confiáveis. No contexto da saúde, isso é garantido por:
- Assinaturas Digitais: validam a identidade do profissional de saúde responsável pela entrada dos dados. Isso garante que apenas profissionais de saúde autorizados possam modificar ou adicionar informações.
- Controle de Acesso: Sistemas robustos implementam controles de acesso rigorosos, permitindo que apenas usuários autorizados visualizem ou alterem informações sensíveis. Isso é vital para proteger a privacidade dos pacientes e garantir que os dados não sejam manipulados indevidamente.
Consequências da Falta de Integridade e Autenticidade
Quando a integridade ou autenticidade dos dados é comprometida, as consequências podem ser graves:
- Erros Médicos: Informações imprecisas podem resultar em diagnósticos errôneos ou tratamentos inadequados, colocando em risco a saúde do paciente.
- Responsabilidade Legal: Profissionais de saúde podem enfrentar ações legais se for provado que falhas na integridade ou autenticidade dos dados contribuíram para um erro médico.
- Perda de Confiança: A confiança dos pacientes na instituição de saúde pode ser severamente afetada se houver suspeitas sobre a veracidade das informações registradas.
Considerações Gerais
São 4 (quatro) os pilares clássicos da segurança da informação:
- Integridade;
- Autenticidade;
- Confidencialidade;
- Disponibilidade.
Neste artigo, abordamos os 2 primeiros, Integridade e Autenticidade, porque estão diretamente associados ao motivo pelo qual não se pode existir rasuras nas anotações clínicas no prontuário do paciente, seja em suporte, papel ou eletrônico.
Conclusão
A integridade e a autenticidade dos dados de saúde são pilares essenciais para garantir um atendimento seguro e eficaz. Com o uso crescente de prontuários eletrônicos e tecnologias avançadas, as organizações de saúde devem priorizar essas características para proteger os pacientes e assegurar a qualidade do atendimento. Implementar medidas robustas de segurança da informação não é apenas uma obrigação legal sob a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), mas também uma responsabilidade ética fundamental no cuidado à saúde.
O serx.app não permite a edição de registros eletrônicos de saúde, mas permite que eles sejam recuperados na história clínica para revogação ou reaproveitados para criar novos registros clínicos, uma espécie de cópia e cola (CTRL-C, CTRL-V).
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